病历内涵质量是病历质量的核心部分，是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗的全面体现，更是各级质控人员监控和管理的重点内容。目前的病历质量监控偏重于书写质量的管理，各种检查病历的标准多是围绕书写质量制定的，但对病历内涵质量管理缺乏行之有效的方法、评价标准、制度。另一方面，随着计算机的广泛应用以及信息数字化的迅猛发展，在临床工作中电子病历以格式规范、字迹清晰、书写快捷等方面优势，正在逐步替代传统的手工书写病历。电子病历的应用虽然提升了病历的书写质量，但不能自然提高病历的内涵质量，先进监控软件的应用也不能替代专业人员的监控与管理。因此，加强电子病历内涵质量管理是病案质量管理的重点和难点。本文结合工作实践对加强电子病历内涵质量管理中面临的问题、实践和效果进行了深入的分析和探讨。1　提高电子病历内涵质量面临的问题目前，众多医院电子病历质控管理模式采用的是科室自控、质控部门环节质控、病案室终末质控的三级质控模式。科室质控环节往往流于形式，质控部门环节质控和病案室终末质控环节无法满足提升内涵质量的要求。1.1科室质控环节流于形式　科室质控环节是病历内涵质控的第一关，目前此环节质控往往流于形式。一方面，医院电子病历主要由实习生、进修生和住院医师书写，由于他们工作任务繁重，加上电子病历模板较多，复制粘贴方便，使他们对模板过分依赖而产生惰性。其结果虽然是病历形式规范，但内容空洞，千人一面，没有特点和内涵。另一方面，科主任、三线医师及二线医师难以利用充分的空间和时间审核、修正一线书写的电子病历，传、帮、带的作用被削弱，病历内涵质量的第一关即无法保证。1.2环节质控无法监控病历内涵　在电子病历系统提供各种模板的便利条件下，利用监控软件监控格式和时限已不是病历质量的主要矛盾。临床实际工作中，医护人员会按照程序设定的时限要求书写病历、开立医嘱等，但对病历内涵无法实现监控功能。1.3终末质控无法满足提升内涵质量要求终末病历质控由院内设置的病案室专人专职负责审查病历，多采用抽查形式，病历检查覆盖范围较小，工作量繁重，且按照枟住院病历书写质量检查表枠，重点检查终末病历的项目和格式等书写质量，无法审核病历内涵质量。1.4病历内涵质控对质检人员专业知识的要求提升　专职质检人员审阅病历，其专业类别受限，无法以各专业角度审核病历内涵质量，如肿瘤患者的临床分期是否正确、出院记录中的随诊建议是否完善等等。随着我院各肿瘤专业的迅速发展，专业越分越细，专业不同，对专科病历的内涵质量就更难以把关。2提高电子病历内涵质量的实践电子病历内涵质量控制需要借助专家的力量，分阶段、有重点地进行病历内涵缺陷的评估。我院充分意识到借助专家力量对于提高病历内涵质量的重要性，为建立提高病历内涵质量的长效工作机制，于2010年1月组建病历内涵质量评审专家组，聘请我院各科室副高级职称以上医师担任专家组成员，充分利用信息化评审平台，开展病历内涵质量的评审工作。2.1组建病历内涵质量评审专家组的意义　目前，多数医院或依托病案质量管理委员会专家进行病历内涵质量评审，或返聘经验丰富的退休老专家。一方面，人力资源成本、尤其是时间成本和组织成本增加；另一方面，医学专业知识的不断更新也对评审专家的经验性提出挑战。因此，专家组人选问题尤为重要，既要保证病历评审工作的时间与临床工作时间兼顾，又要保证评审专家知识地不断更新。因此，我院特聘请院内各专业副高职称以上医师担任专家组成员，这部分专业人群处于科室主任和主治医师的中间层，是质控的中坚力量，他们既能保证评审工作时间，其丰富的临床经验和病历质控管理经验也能为病历内涵质控提供更好的建议和意见。2.2评审标准　建立统一的、具有针对性和可操作性的评审标准是提高病历内涵质量的关键。我院主要针对病历内涵缺陷的主要环节进行重点评审，手术科室评审的重点内容包括术前讨论记录、手术记录和出院记录，非手术科室评审重点包括首次病程记录、上级医师查房记录和出院记录。每项评审重点内容的评审标准由专家组成员共同讨论，制定成标准评审表格。2.3评审平台　评审平台是否方便、快捷，决定了病历评审的组织形式。以往评审均需要向病案管理部门提交审阅申请，审阅纸质病案，评审现场混乱，评审结果无法实现电子化。目前，我院采用病案数字化系统将纸质病案全部扫描进入数据库中，代替以往的纸张病案工作模式。评审专家在获得专用的用户名和密码后，足不出户即可调取抽检病案，简化了繁琐的组织过程，降低了组织成本。2.4评审组织形式　由医务处质控人员检索该季度科室重点患者病案，手术科室包括住院时间长（大于30个住院日）、非预期再次手术患者、疑难危重患者等，非手术科室挑选住院时间长、首次入院进行化疗的患者。医务处根据每位专家专业特点通过院内系统随机分配评审病案。各位专家按时限评审结束后，同样通过将评审结果和针对病历的评审建议提交给医务处，整体评审组织形式实现全程电子化，大大节约了评审的组织成本和时间成本。病历评审周期为每季度开展一次，随机抽查各科室病案1份，每份病案由5位专业对口的专家评审，其中手术科室病案由3名手术科室专家和２名非手术科室专家打分，非手术科室病案由3名非手术科室专家和2名手术科室专家打分。每位专家需回避审阅本科病历。得出5个分值后，取平均值作为最后得分，这样保证了病历评审的公平性和公开性。2.5评审反馈形式　建立病历内涵评审信息反馈制度，将各位专家在评审中提出的意见和建议以书面形式反馈给相应科室。科室接到病历内涵质量评审反馈意见书后，可针对被抽检病案进行回顾分析，反思出现的问题，也可与评审专家进行沟通，探讨病历中存在的问题；另一方面，我们在院医疗工作例会上开展专题讨论，分析存在的共性问题，使广大医护人员学习兄弟科室的先进经验，也可从书写不当的病历中汲取教训，以达到持续改进的目的。3　评审形式实施的效果通过一年病历内涵质量评审的实践，科主任和上级医师修改下级医师的病历现象比以前明显增多，术前讨论记录、手术记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录书写方面的内涵质量均得到全面提升，病历内涵质量得到有效保证。3.1评审实施前电子病历存在的内涵质量问题　评审实施前，术前讨论记录存在记录简单、讨论内容不详实、无多人发言、未记录手术可能发生的并发症及预防措施等问题；手术记录内容欠全面或描述不清，未全面详细反映患者在术中和手术结束时情况；首次病程记录不完善，病史摘要部分未归纳出病例特点，而将现病史及体格检查全部照搬，拷贝现象严重，诊疗记录不具体等；上级医师查房记录过于公式化，未能体现对下级医师的指导作用和上级医师个人的学术水平；出院记录中主要诊疗经过拷贝现象严重，随诊要求及诊疗计划不详细等问题。3.2评审实施后病历内涵质量有所提升　通过一年的评审，病历内涵质量得到全面提升。病历语言通畅、逻辑性强、客观真实，能从病程记录中表现病情变化及查房教学意识，有诊断依据，未出现严重拷贝、张冠李戴的现象。术前讨论记录、手术记录更加具体详实，更能体现病例个性化特点；首次病程记录能详细记录疾病进展过程，诊断依据精炼、鲜明，鉴别诊断和诊疗计划具体详实；上级医师查房内容能体现教学水平和上级医师意见执行情况；出院记录中记录诊疗过程简洁扼要、诊断明确，随诊要求及诊疗计划详实。4讨论利用专家组评审病历内涵质量的形式提高了病历评审的公平性和公开性，行之有效地提升了全体医务人员对病历内涵质量的重视程度、认知程度和接受程度；另一方面，各位评审专家可以把发现的问题及时带回科里，借鉴和了解其他科室病历的优缺点，完善和提高各专业科室自身病历的水平，并杜绝反复出现相同的问题。从长远考虑，采用专家组评审病历内涵质量的形式，也是在为医院储备和培养高层次的质量管理人才。同时，病历评审实施过程中尚存在以下需要完善之处：4.1完善病历内涵质控标准　病历内涵质控标准是评审病历内涵质量的风向标，是引导病历内涵质量向着正确方向发展的关键。因此，标准的制定更应具有权威性和客观性。在今后的工作中，需要结合肿瘤专业特色，检索多方面文献，制定公认的、统一的标准进行评审，以更加科学、有效地提高病历内涵质量。4.2拓宽评审内容　病历内涵评审涉及到病历书写的方方面面，抓住重点的同时也不能忽视对病历中细节的关注。在评审形式实践初期，将术前讨论记录、手术记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录作为评审重点内容的同时，也应注重病历书写的其他重要方面，例如各项核心制度的落实、病案首页的规范化书写等等。4.3缩短病历内涵质量评审周期，提高抽检率　以抽检形式为工作基础的终末病历质控降低了被检查病历的覆盖率，抽检率尚不能达到１％。缩短评审周期、增加评审专家人力资源不失为提高检查覆盖率的有效方法。5　结论提高电子病历内涵质量需要医疗机构建立一套完善的病案管理体系，包括管理制度、管理措施、管理绩效评估等方面，采取行之有效的措施以不断提升全体医务人员对病历内涵质量的重视程度，并积极向智能化电子病历发展方向迈进。参考文献［１］　姬平，刘晓艳，杜立，等．提高电子病历内涵质量的对策和做法［J］．医学卫生装备，２００９，３０（３）：５１－５２．［２］　韩润芳．浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策［J］．现代，２０１０，６（３６）：５５－５６．［３］　成杰辉．加强中医住院病历内涵质控的方法探讨［J］．中医药管理杂志，２００８，７（１６）：５３５－５３７．［４］　陈礼明，韩晨光．电子病历内涵质量主要影响因素分析与对策［J］．中国医院管理，２００８，２８（１２）：７９－８０．［５］　李雪．强化病历全程管理　提高病历内涵质量［J］．西南军医，２００５，７（６）：７１－７３．［６］　王凤玲，梁万宁，邢沫．信息时代电子病案质控系统的建立［J］．中国病案，２０１０，２（１１）：４７－４８．