护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载。不仅能客观地反映出患者的实际情况，还可以真实地体现护理人员的理论水平和专业能力【1．21，也是医疗纠纷中重要的法律凭证。护理电子病历取代了传统的手工书写，缩短了护理病历的书写时间，大大提高了护理工作效率，但是，如何书写符合规范要求的护理电子病历，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。笔者从本院2008年1月。2009年6月在院病历中随机抽查了1065份电子护理病历进行质量检查，对书写中的缺陷进行综合分析，并提出干预对策。现报告如下。资料与方法

1．1一般资料护理电子病历质量监控小组从2008年1月。2009年6月份的在院病人中每月每科随机抽查23份护理电子病历进行检查，一年半共抽查了1065份，覆盖面达全院20个病区。1．2方法：以体温单、医嘱单、护理记录单为检查重点。根据《病历书写基本规范》和《护理文件书写质量评分标准》，对随机抽查的1065份护理电子病历进行逐项检查。2结果护理电子病历中体温单、医嘱单和护理记录单存在的缺陷分别详见表1、表2、表3。

表l、表2、表3显示，护理电子病历书写缺陷中，按缺陷发生率高低排列依次为：①护理记录单未记录特殊用药、治疗及效果，占所查病历的33．24％．如：病人突然出现心功能不全，医嘱用西地兰、速尿、吸氧等治疗，护理记录未体现用药、吸氧情况及治疗后的效果；高血压病人服用降压药，护理记录未体现观察血压变化及是否交代病人服药后的注意事项等。②体温单尾栏漏记录血压、体重、大小便及液体出入量。占所查病历的27．51％。③是护理记录未体现专科特点，占所查病历的14．63％，如：心血管内科心律失常病人未记录心电波变化情况；骨科断指再植病人未记录末端血运情况；产科病人未记录产后子宫收缩、阴道出血及母乳喂养情况；神经内外科病人未记录神志瞳孔及肢力情况等。④临时医嘱漏记录药物过敏试验结果，占所查病历的11．64％。⑤体温单尾栏大小便、液体出入量记录不符合规范要求，占所检查病历的li．26％，如长期留置导尿管病人的尿量记录没有C+标识、首日记录尿量、引流量、液体出入量不足24h未注明实际时间、灌肠前后排便记录方法不正确等。3缺陷分析3．1护理人员责任心不强，工作不够严谨、认真虽然护理电子病历记录克服了字迹不清、潦草、涂改、有刮痕、不整洁、绘制生命体征标识及连线不清等弊端，但遗漏记录是一个严重而突出问题，分析其中原因主要是护理人员责任心不强．工作马虎所致。另外，一些责任心不强的护理人员，在进行护理文书录入时，投机取巧，没有真正到床边了解病情后再书写，而是只进行简单的复制、粘贴，造成护理记录笼统、千篇一律，未体现专科特点，甚至记录内容前后矛盾、记录与医嘱不相符。如：l例留置脑室引流管病人，前一班护理记录已拔引流管，后一班又有记录留置脑室引流通畅；某一病人同一时间的瞳孔直径记录：医生记录3．5ram，护士记录4．5mm；病人死亡时间：医生记录5pro，护士记录6pm等。

3．2护理人员未掌握护理电子病历的规范要求由于护理人员未掌握病历书写规范，导致书写护理病历不符合规范要求也较常见。护理记录未接规范要求频次进行记录、迁床及病人饮食情况未记录等。如病危病人要求每班至少记录一次，病情变化时随时记录，护理人员不掌握规范要求，未做到每班记录一次。3．3护理人员对医嘱单上记录药物过敏试验结果重要性认识不足护理电子病历医嘱单是医生在工作站下达了电子医嘱后发送到护士站，护士工作站立即显示新开医嘱的提示框．护士进行提取核对、确认后打印执行单即可，避免了转抄医嘱发生错误的弊端。使用电子医嘱单后的主要缺陷是给病人进行药物过敏试验后未将结果记录到lIi；i时医嘱单上，分析其中主要原因是护理人员对其重要性认识不足。在思想上不重视医嘱单上药物过敏试验结果的记录，认为药物过敏试验结果记录在登记本上即可，没必要记录在医嘱单上。另外因为要记录在电子医嘱单上还需打开电脑，所以很多护理人员为避免麻烦或借口电脑作他用而遗忘记录。3．4法律观念淡薄，缺乏自我保护意识从表3显示：特殊治疗未记录及护理记录未体现专科特点缺陷发生率最高，其次是用药及健康教育内容未记录。另外．体温单尾漏记录或记录不规范等是因为护士未充分认识到这些记录在医疗纠纷举证中的重要作用、缺乏法律意识和自我保护意识所致，一旦发生纠纷，无法进行举证。3．5护理人员计算机操作能力有待提高。护理电子病历在我国近期才在医院不断推广使用，它要求医护人员有较强的计算机操作能力。但目前医院的护理人员计算机操作能力相对较差，特别是高年资护理人员。由于在校学习期问未开设计算机操作课程。工作后又不主动学习，很多高年资护理人员计算机基础知识很缺乏，操作能力也很差，在文字输入及编辑方面遇到很大困难，除了录入速度慢，工作效率低外，错别字也很多。3．6护士专业知识水平有待提高近年毕业的低年资护士。学校开设有计算机应用基础课程，虽然在文字输入及编辑能力方面得到了一定的提高，但是由于专业知识缺乏。在录入护理记录时出现口语化及很多用词不当的现象。另外，由于缺乏专业知识，对病人未能实施前瞻性护理，不能动态观察病情变化，护理记录就不能连贯地反映病人病情变化的动态观察过程。如：颅脑外伤合并少量颅内出血病人。入院时神志模糊，四肢活动自如，住院后由于出血量不断增加和脑水肿不断加重，病人逐渐出现昏迷状态，甚至脑疝形成，如果护理人员对这样的病人没有实施前脖性护理．重点观察记录病人的神志瞳孔及肢体活动的变化，就不能及时发现病情变化及时进行抢救。3．7各级护理电子病历质量监控小组监控与督导力度不强护理电子病历可通过网络可直接查看各个病区的护理病历书写情况，为检查和督导提供了便捷的通道。但是护士长及质控小组平时却忙于日常一般治疗工作．没有充分利用网络资源对护理电子病历质量进行随时监控与督导，致使护理电子病历书写不符合规范要求。4对策

4．I加强护理人员职业道德和责任心教育加强护理人员职业道德和责任心教育，使其养成严谨的工作作风和良好的工作态度，在书写过程中要认真录入，严格查对避免遗漏，并杜绝通过电脑的简单复制、粘贴功能完成护理文书记录，导致记录千篇一律或张冠李戴．或与医嘱不相符。4．2加强护理电子病历的规范化培训组织护理人员认真学习《病历书写基本规范》，做到人人掌握规范，护士长利用晨会或科内业务学习等形式给予指导，使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范》要求书写，使护理记录单准确、及时、完整、客观．真实、有效。4．3强调药物过敏试验结果记录在医嘱单上的重要性向护理人员讲解药物过敏试验结果记录在医嘱单上的重要性。护理人员应充分认识其作用及意义，使大家从思想上重视这项工作；同时每天在查对医嘱时药物过敏试验结果也作为重点查对内容之一，以杜绝因电脑忙时未记录后漏记。4．4加强法律法规学习，提高护理人员自我保护意识认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使护理人员了解条例中的内容，使其认识到护理记录是重要的法律文书，因记录缺陷，在纠纷和事故中就必将承担法律责任。同时护理部定期讲解、分析曾经发生过的护理纠纷案例，指出文件书写中潜在的法律问题，使护理人员充分认识到护理文书上的任何文字记录都是重要的法律证据。4．5加强计算机基础知识的培训，提高护理人员计算机操作能力举办计算机应用基础知识培训班，重点要求高年资护理人参加培训。提高全院护理人员的文档录入、编辑与排版等计算机操作能力，从而提高护理人员的护理病历录入速度及处理文档的能力，避免出现错别字现象，从而提高工作效率。

4．6加强医学基础知识及专科知识培训，提高护理人员的业务水平护理都及各病区每月定期举行专题讲座，使低年资护士尽快熟悉各专科护理常规，掌握临床病情观察方法、内容、范围和观察途径，结合实际提高自己的业务水平和整体素质。录入病人病时做到真实、客观地记录，并体现专科特点及应用医学术语进行描述。护理电子病历是电子病历的重要组成部分。随着医院信息技术的发展、电子病历的推广和普及，掌握一定的计算机技能在护理教学中显得越来越重要。规范护理电子病历录入从护生抓起，为护生走上工作岗位打下坚实基础。4．7多级监控。层层把关采取自查，护理质控组长、护士长、科护士长及护理部逐级检查的方式对护理电子病历质量进行监控与督导。要求护士把好自我书写、自我控制、自我完善关，遇有模棱两可的问题及时请教，科室质控组长每周对护理电子病历进行全面检查，护士长每天进行抽查，并对出院护理记录进行终末质量检查，发现的问题及时反馈给当事人亲自改正，以强化记忆。利于提高。护理部平时通过网络平台随机抽查与监控病历的环节质量，每月组织护理病历监控小组对病历进行全面的终末质量检查。以保证书写的科学性、完整性及真实性。参考文献l陈贤梓，何金爱．护理记录对举证责任倒置的影响【J】．护士进修杂志，2003，18(3)：242．2张继平，陈淑苹。陈笛恩，等．护理记录书写中存在的问题分析与对策[J】．护理学杂志，2005，20(3)：69．3余云，李忠红．护理电子病历在护理教学中的重要性叨．卫生职业教育，2008，126(9)：87．(责任编辑：王萍高婧)