第1章前言

        随着我国社会保险制度改革的深入发展，在医疗、养老、失业、工伤、生育保险制度改革中，通过引入个人缴费机制，根据财政、企业和职工个人的承受能力，采用社会统筹与个人帐户相结合的方式，实行基本保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立一个完善的可行的社会保障计算机网络系统，有利于减轻政府、单位的负担，有利于体现效率和公平结合的原则，有利于改善社会保障资金管理。随着社会保险的覆盖面的逐步扩大、社会化管理程度的不断提高，我国社会保险工作已由“粗放”转向“精深”。十五届四中全会更是提出了建设独立于企业之外的社会保险体系的要求，使得各级社会保险管理机构对信息系统建设的认识日益提高，要求也更加迫切。由于这项改革仍处在试点阶段，还存在基本保险制度不统一、单位负担重、统筹层次低、管理制度不健全等问题。四川省通过在几个试点城市进行社会保险改革，取得了可喜的成果和宝贵的经验。为了进一步加强、规范社会保险基础工作，提高业务管理的现代化水平，仁寿县决定采用先进的计算机网络系统集成技术，建立全市范围的社会保险计算机信息管理系统，以实现社会保险事业管理的规范化、现代化、科学化，促进社会保险事业的健康发展，提高管理水平和工作效率，为社会提供准确高效的服务。我们认为，仁寿县社会保险计算机管理信息系统的建设必将产生出巨大的社会效益和经济效益。

        建设社会保障计算机网络系统，首先必须考虑众多的因素，诸如业务的规范性、业务发展的方向、可利用的资源、要克服的业务或技术难点、系统建设的目标、时间进度约束、各层次使用对象的情况等，从而形成完整、准确的需求分析，并在此基础上优化业务流程；其次，在同一统筹区域内，劳动者要参加各项社会保险，跨地区流动的比例日益增长，从信息交换和信息共享的角度，对数据的标准性要求大大提高；第三，计算机和网络技术发展日新月异，社会保险各项政策尚有一定程度的“震荡”，设计和开发一整套的符合社会保险业务需求的应用软件难度较高；第四，社会保险业务的开展涉及到的部门非常广，如参保单位、银行、税务部门、定点医疗机构、定点零售药店等，需要做大量的协调工作并要取得各部门的密切配合。

        托普集团充分考虑了上述因素，结合各县区社会保险经办机构的需求，提出了基于“五保合一”构架的社会保障计算机网络系统应用软件解决方案。

        第2章总体目标、要求与设计原则

        2.1 应用软件总体目标

        仁寿县社会保障计算机网络系统建设的总体目标是按照国家和省有关部门对社会保险管理信息化建设的要求，以“五保合一”为基本业务模式，在满足仁寿县实际业务需要和实际情况的前提下，建立一套完整的社会保障计算机网络系统。

        通过建立社会保障计算机网络系统，可以提高业务管理和办公效率，简化办事程序，规范业务管理，同时实现日常办公自动化，使日常办公手段现代化，提高人员的信息处理能力和效率。

        2.2 应用软件总体要求

        完全符合国家和省有关部分对社会保险管理信息化建设的要求，能与省的社会保险信息化网络实现联结；

        满足“五保合一”的要求，符合省和仁寿县实际要求；

        在设计时充分考虑到：A.保费征收（如地税征收）的问题；B.养老保险社会化发放的问题，实现养老金发放与企业完全分离的目标；C.财政资金平衡与监管的要求；D.医疗保险24X7的全天候工作模式；

        具有很强的实用性，必须满足仁寿县社会保险管理的具体要求；

        具有高度的安全性，不允许接入公众信息网络，必须确保网络和系统的全天候安全运行；

        保证技术的先进性，主要包括结构的先进性，技术的先进性和设备的先进性，其中设备的先进性体现在有成熟的技术和定型的产品；

        系统具有较好的兼容性和扩充性良好；

        加强和完善数据库建设，实现信息的共享，加强信息的加工和组织，为管理部门提供进一步的信息分析和统计查询功能，为领导提供综合查询和决策支持。在社会保险业务处理的基础上，建立综合决策系统，为领导决策层提供准确的统计和分析数据，提高决策的科学性。

        提供与相关的银行、税务、定点医疗机构、定点药房等部门的数据通讯功能，实现社会保险业务管理的现代化。提供与社会保障部网络、地方党政系统的信息通道，提供全方位的社会保险的信息交流和服务。

        2.3 应用软件设计原则

        社会保障计算机网络系统覆盖社会各险种业务，业务处理复杂，要求层次较高，同时涉及了硬件选型、网络工程、软件开发等技术问题，是一个需要统筹安排和统一规划才能得以顺利建设的大型管理信息系统。充分考虑信息资源的综合利用和管理，大力发挥其整体效益是本方案设计的基本着眼点。

        所以我们在设计上严格遵循以下原则：

        实用性原则

        应用软件的首要出发点就是要完全满足仁寿县社会保险管理业务的实际需要，满足实际业务处理流程中的各项业务要求规范，所以我们在设计应用软件时应以仁寿县社会保险管理为设计出发点，坚持实用性原则进行设计。

        安全性原则

        由于系统中流动的数据实际代表的就是金钱，系统的安全性是充分考虑的，做好信息资源的访问权限控制、作好数据备份与恢复，作好系统对病毒、黑客的入侵防范，保证系统安全地运行；

        可靠性原则

        设计应充分考虑发生异常时的数据备份和事务回滚机制及运行环境的备份方案。采用成熟、稳定、可靠的技术，保证系统长期安全运行。系统中的软硬件信息资源要满足可靠性设计要求。

        灵活性原则

        软件设计时应充分考虑整个应用的灵活性要求，通过合理的模块划分和采用模块化软件设计，实现系统软件在业务变更或软件技术发展时的灵活性适应能力。

        准确性原则

        数据库系统的构件应具有完备的数据完整性校验。

        可扩展性原则

        采用标准和通用的网络设备及协议，采用开放式的数据库平台和群件系统，采用兼容性强的电子邮件系统，确保随着单位的成长，已有资源的有效性。充分考虑用户增加和业务扩展的需要，二次开发和扩充能力强，便于业务的调整和系

        统的升级。

        技术标准性

        系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，需严格执行有关的国家标准或行业标准。对未制定国家标准和行业标准的部分，要严格执行劳动和社会保障部的统一规定，符合《劳动和社会保障计算机网络系统信息结构通则》，整个应用系统建设基于劳动和社会保障部核心平台。

        社会保障计算机网络系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务、邮局等信息系统进行数据交换时，必须执行统一的数据接口规范，包括数据项、数据格式、编码规则等。

        模块化设计

        由于各地业务规定千差万别，管理流程不尽相同，系统应当采取模块化设计，标准流程基于《社会保险业务管理规定》，通过模块化解决各地的流程差异。

        参数化设计

        由于各地办法的差异，社会保险的参数不同，设置参数结构也不尽相同，系统必须采用参数划设计，使各种运行参数甚至参数结构可调。

        管理协同性

        适应社会保险经办机构、银行和委托支付机构协同管理社会保险基金和个人账户支付的需要，正确处理好社保机构、银行、委托支付机构的费用结算关系。

        系统先进性

        采用先进的体系结构和技术发展的主流产品，保证整个系统高效运行。

        系统易操作性

        贯彻面向最终用户的原则，建立友好的用户界面，使操作简单、直观、灵活，易于学习和掌握。

        第3章社会保险管理需求分析

        3.1 目标与要求

        社会保障计算机网络系统将承担仁寿县约3万职工，35家定点医疗机构和定点零售药店的社会保险管理工作，它的建成将全面实现社会保险经办机构内部五个险种业务管理的计算机化，同时实现对定点医疗机构和定点零售药店医疗费用的管理，提高社保经办机构的整体管理水平和工作效率，为科学的决策提供可靠的信息资源，同时为广大群众提供优质的服务，提高广大群众的健康水平，减轻单位的经济负担。

        3.2 业务流程分析

        3.2.1 医疗保险

        医疗保险制度的核心就是医疗保险费由单位和个人共同交纳，实行社会统筹与个人帐户结合的方式，同时统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，确定基本医疗服务范围和标准，加强个人医疗费用的待遇审核，同时妥善解决离休、老红军、二等乙级以上革命伤残军人等有关人员的医疗待遇，另外作好与顶点医疗机构之间的费用结算，以加强医疗服务的管理。

        基本医疗保险的基本业务流程是缴费单位原则上主动办理医疗保险登记，并申报应缴纳的医疗保险费数额、职工变更情况明细和代扣代缴明细。由医疗保险经办机构根据缴费单位申报的职工变更情况和缴费工资基数，增加或修改个人基本资料和核定单位应缴纳的保险费，与缴费单位申报金额核对无误后，在规定期限内通过银行、税务或自带支票现金，缴纳保险费。当保险费到帐，并由经办机构对帐后，根据单位和个人缴费划入帐户比例，按照“滚动分配”或“指定分配”的分配方式将所缴纳的足额保险费分配到个人帐户中。对于符合待遇享受条件参保人申请的医疗待遇，要根据政策进行待遇审核，支付相应的医疗待遇。对定点医疗机构和定点零售药店申报的待遇，要进行抽查审核，并按指定的结算办法，进行结算支付。对于定额管理的人员按照定额标准进行结算。对于医疗费包干人员，年终根据同类人员本年度平均医疗费支出情况确定包干标准，进行结算。

        3.2.2 养老保险

        基本养老保险业务是以管理参保人员个人帐户为核心，包括参保单位和参保职工的变更管理、缴费核定、基金征集、待遇审核、待遇支付、帐户管理，并涵盖企业补充和个人储蓄性养老保险等多层次的保障方式。

        基本养老保险基本处理流程是缴费单位应根据市有关规定主动办理养老保险登记，并申报应缴纳的养老保险费、职工变更情况和代扣代缴明细。由养老保险经办机构根据缴费单位申报的职工变更情况和缴费工资基数，增加或修改个人基本资料和核定单位应缴纳的保险费，与缴费单位申报金额核对无误后，在规定期限内通过银行、税务或自带支票现金，缴纳保险费。个人也可以按经办机构所核定的金额缴纳保险费，作补收或欠缴处理。当保险费到帐，根据个人缴费和单

        位缴费划入帐户比例，按照“滚动分配”或“指定分配”的分配方式将足额缴纳的保险费分配到个人帐户中。对于符合待遇享受条件的离退休和遗属人员，则根据政策进行相应的待遇审核和待遇调整，并通过银行、邮局、经办机构或其他社会化发放渠道将待遇发放到待遇享受人员。

        3.2.3 失业保险

        基本失业保险业务是以管理参保人员的个人个人缴费月数和参保单位的缴费月数，及根据缴费记录得出的待遇享受信息为核心，管理参保单位和参保职工的基本信息、进行参保单位和参保职工的缴费缴费核定、基金征集、对参保职工的失业进行管理、并进行参保职工的失业待遇审核、待遇支付。

        失业保险基本处理流程是缴费单位主动办理失业保险登记，并申报应缴纳的失业保险费数额、职工变更情况和代扣代缴情况。由失业保险经办机构根据缴费单位申报的职工变更情况和缴费工资基数，增加或修改个人基本资料和核定单位应缴纳的保险费，与缴费单位申报金额核对无误后，确认并通知单位可以按照申报金额缴纳失业保险费；单位在规定期限内通过银行、税务或自带支票现金，缴纳保险费。失业保险经办机构也可以对参保人按失业保险机构所核定的金额进行补收和补缴其所欠失业保险费处理。当失业保险费到帐，并由失业保险经办机构对帐无误后，按照“滚动分配”或“指定分配”的分配方式将足额缴纳的保险费记录单位月缴费明细、个人月缴费明细和个人缴费记录。对于符合待遇享受条件的失业人员，则根据政策进行相应的待遇审核和待遇调整，并通过银行、代发机构或失业保险经办机构等社会化发放形式将待遇发放到待遇享受人员。

        3.2.4 生育保险

        生育保险基本处理流程是缴费单位主动办理生育保险登记，并申报应缴纳的生育保险费数额、职工变更情况明细和代扣代缴明细。由生育保险经办机构根据缴费单位申报的职工变更情况和缴费工资基数，增加或减少个人基本资料和核定单位应缴纳的保险费，与缴费单位申报金额核对无误后，在规定期限内通过银行、税务或自带支票现金，缴纳保险费。对于符合待遇享受条件的生育人员，则根据政策进行相应的待遇审核和待遇调整，并通过单位、银行以企业发放形式将待遇发放到待遇享受人员。

        3.2.5 工伤保险

        工伤保险业务是以工伤保险待遇审核为核心，包括参保单位和参保职工的变更管理、缴费核定、基金征集、待遇审核、待遇支付等业务关节。

        工伤保险基本处理流程是缴费单位主动办理工伤保险登记，并申报应缴纳的工伤保险费、职工变更情况。由工伤保险经办机构根据缴费单位申报的职工变更情况和缴费工资基数，增加或修改个人基本资料和核定单位应缴纳的保险费，与缴费单位申报金额核对无误后，在规定期限内通过银行、税务或自带支票现金，缴纳保险费。当保险费到帐，按照“滚动分配”或“指定分配”的分配方式将足额缴纳的保险费登记单位实缴帐。对于符合待遇享受条件的工伤亡人员和工亡职工供养亲属，则根据政策进行相应的待遇审核和待遇调整，并通过银行、工伤保险经办机构或其他发放渠道将待遇发放到待遇享受人员。

        3.2.6 具体业务分析

        参保登记环节的业务分析

        参保登记是社会保险的初始环节，因为单位和职工按国家规定参加社会保险，首先通过这个环节与医保经办机构正式建立起社会保险业务关系。五个险种的参保登记环节基本一致，具体业务包括：

        审核参保单位、参保职工的参保资格，并予以登记，发放参加社会保险的证书或证件。

        审核参保单位、参保职工的缴费基数。

        建立仁寿县职工社会保险用人单位基本情况数据库和参保职工花名册。

        审核办理参保单位解散、破产、撤消和合并等变更事项。

        参保受理环节对新登记的参保个人配置一个唯一的IC卡号，并发给个人，此IC卡是一种多用途卡，可用于医疗、养老、失业、工伤、生育等社会保险业务。

        申报管理环节业务分析

        为保证保险基金及时足额征缴到位，提高保险基金的收缴率，实行社会保险缴费申报制度。缴费单位应按时到社保经办机构办理申报手续，并及时缴纳保险费，其主要业务包括：

        报送单位保险费申报表及代扣代缴明细资料；

        报送单位人员变更情况表，并办理变更手续；

        变更管理环节业务分析

        变更管理主要负责依照单位登记和申报资料，建立参加医疗保险的单位和职工个人的基本信息，做为缴费核定的依据，并根据单位和职工的变更申报资料，进行单位和职工变更的相关业务处理。

        本环节的主要职责是：

        参保人变更管理：人员新参保、统筹范围外调入、转出统筹范围外、统筹范围内调动、停保、续保、退保、在职转退休等；

        单位变更管理：单位新参保、单位合并、单位分立、单位破产、单位成建制转移；

        缴费核定环节的业务分析

        当参保单位和个人参加社会保险后，本环节作为经办机构业务管理的日常业务开展的一个环节，为其它后续环节提供最基本的业务数据。

        本环节的主要职责是：

        审核参保单位职工缴费基数变动

        根据审核结果，社保经办机构向申报单位发出核定通知。

        为基金征集环节制定征缴计划提供最基本的业务数据，如缴费基数。

        基金征集环节的业务分析

        基金征集环节是保障社会保险基金的征集到位，保证社会保险制度的正常运行的重要环节。基金征集的方式有社保经办机构征收、委托银行代收、委托税务部门征收等方式，本环节对以上征收方式均考虑。

        本环节的主要职责是：

        依据缴费核定环节提供的参加社会保险的单位开户银行、帐号、帐户名称及应征集数额，做出单位的应收台帐，向基金征集部门或委托收款部门发出收费数据准备就绪的通知。如果是委托税务部门征集社会保险费，需向税务部门传送应收台帐；如果是委托银行征集，需向委托银行传送应收台帐。职工个人缴纳的基本社会保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。

        从基金会计核算与财务环节获得社会保险费的到帐情况，并将征集信息汇总向管理层汇报，以供决策使用。

        对于参保单位和个人直接到社保经办机构缴纳现金和支票，可办理收款手续并做记录；还可办理参保个体户或私营单位员工预交一段时间的保险费，以及其它形式的零星交款。

        办理参保单位的缓缴、补缴手续。

        对逾期不缴纳保险金的单位和个人开出滞纳金。

        缴费记录环节的业务分析

        按照国家和省有关部门的要求，对社会保险的基本信息、征集信息、费用支付信息等必须作出完整的清晰的记录，参保单位和个人可随时查询参保单位和职工缴纳保险费的情况。社保经办机构可依据所积累的数据，核定参加社会保险的人员应享受的基本社会保险待遇。

        本环节的主要职责是：

        根据保险费征集与到帐情况，登记到参保个人的个人帐户，其中由单位缴纳的保险费按政策规定的比例划转到个人帐户，统筹基金帐户和个人帐户的计息率，按照仁寿县实际情况进行确定。

        对各类基本社会保险报表进行统计汇总、分析。

        定期公布参加社会保险的单位缴费情况和职工社会保险个人帐户情况。

        费用审核环节的业务分析

        费用审核环节是非常重要的一环，它的重要性体现在由它来决定和调整社会保险待遇的多少，审核参保个人社会保险费用的合法性，即体现出国家社会保险的政策和制度的优越性。同时由于各个险种的不同，费用审核环节需对参保个人在享受待遇进行不同标准和要求的审核，检查其待遇是否符合险种的支出标准，根据险种不同分别描述如下：

        医疗保险：社会保险费用审核根据治疗费用的档次和住院的医院等级来确定职工个人支付比例，在职职工和退休人员的支付比例不同。对定点医疗机构和定点药房的待遇资格进行审核及认定。另外对有关特殊人员的医疗待遇则区别对待，如离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、国家公务员、在校的大、中专学生和单位职工供养直系亲属享受半费医疗待遇的人员等，则根据政策，给予相应的待遇，为其核定应享受的基本社会保险待遇，即社会保险金的金额。按照国家及各级政府的规定，对已经享受基本社会保险待遇的人员的待遇水平予以调整时的审核。

        养老保险：根据单位填报的待遇申报资料，结合单位和个人的基础信息，依据养老保险的有关法规、政策，逐项予以审查、核准，进行相应的待遇调整，但当年退休人员不列入调整基本养老金的范围，按月生成职工应付信息。

        失业保险：依照国家政策，确定可领取失业保险金的失业人员，根据失业人员填报的待遇申请资料，结合失业人员失业前缴费信息，依据失业保险的有关政策、法规，逐项予以审查和核准，按照政策进行相应的待遇调整，按月生成失业人员应付信息。

        工伤保险：参加工伤保险的单位发生工伤事故后，按照工伤保险的服务程序办理相关手续，界定工伤保险待遇标准，审批职工因工伤给予的一次性伤残补助金、一次性医疗补助、异地安家待遇、定期伤残护理费、退休生活补贴及死亡职工家属的抚恤金等；

        生育保险：参保单位根据单位实际的生育情况上报欲享受待遇的生育职工的信息和相关报销凭证，生育保险结构根据生育职工的基本信息和实际生育情况，依据生育政策的规定，审核出该职工是否应该享受生育保险待遇，并计算出各项生育待遇的费用。

        本环节的主要职责是：

        审核参保人员社会保险待遇，即审核参保人员所能享受的待遇类型，还要区分其它特殊人员的待遇情况。

        按照有关医保政策和条例调整参保人员的待遇水平，并对调整予以审核。

        费用支付环节的业务分析

        基本社会保险的支付是体现我国社会保险制度改革后其优越性的重要环节，它直接关系到参加社会保险人员的切身利益。因此本环节主要的任务是保障基本社会保险待遇的正常支付，并在支付手段上保证保险待遇的正确和顺利支付。

        本环节的主要职责是：

        费用支付可实行委托银行定期付款，对有关人员进行现金报销。

        填制社会保险费用支付单。

        填制社会保险费用拨付通知单，办理社会保险费用支付手续并登记。

        对社会保险待遇落实情况进行跟踪调查与监督，并将待遇的领取情况记录在案，以便参保个人的查询。

        将参保人消费的费用按政策规定从个人帐户扣除一定金额。

        个人帐户处理环节的业务分析

        建立个人帐户可以有效地解决老龄化高峰时产生的供款不足问题；避免个人过分依赖社会帮助而产生的道德风险;并且具有较好的可流动性和可持续性。我

        国在医疗保险、养老保险等社会保险系统中都已建立了个人帐户

        本环节为参保单位和个人分别建立统筹基金帐户和个人帐户，进行综合管理，并根据有关政策调整参保人员的基本社会保险待遇。

        个人帐户初始化

        仁寿县职工社会保险计算机信息管理系统启用时，为每个参保职工建立个人帐户，并注入资金。

        个人帐户变更

        参保职工个人信息变动引起的个人帐户变动；

        参保个人在出国定居、死亡、转出统筹范围时帐户要给予注销处理；

        在职、退休人员死亡后其亲属或继承人对其帐户的继承；

        职工流动时，个人帐户随同转移。

        个人帐户记息

        年末对个人帐户记息并结转到下一年度。

        个人帐户的划拨、支付

        在缴费记录环节中，社保经办机构将实际收到的参保单位、参保职工的缴费金额注入到统筹帐户和个人帐户中。

        在费用支付环节中，社保经办机构将参保人消费的医疗费用按政策规定从个人帐户扣除一定金额。

        基金会计核算与财务管理环节的业务分析

        基金会计核算与财务管理，贯穿于基本社会保险基金“收支、管理和运营”的全过程，渗透于其它各管理环节之中。基金财务管理按照“收支两条线”进行，它负责基金收支的金额结算，其数据来源于业务处理和基金收缴机构、定点医疗机构和药房，与银行进行财务方面的数据交换工作。

        本环节的主要职责是：

        负责社会保险通用帐务管理、社会保险基金财务分析与预算管理、历史财务档案查询、经费会计管理。

        对保险费的收支进行审核及其会计结算，包括应缴社会保险基金和支付社会保险费用。根据在职和离退休职工的人员增减变动情况，生成单位、个人社会保险基金的收支台帐。

        定期与银行对帐并对实际到帐金额予以认定，将对帐信息及时通知有关部

        门。

        对各环节社会保险费收支记录予以核对和检查，自动生成社会保险基金会计凭证，进行财务统计分析和预算。

        办理社会保险基金的存储及国债、国库券等有价证券认购等事宜。

        编制社会保险基金的年度预决算草案及报告会计报表。

        综上所述，基本社会保险业务管理的几个基本环节，是一个相互间有着内在和必然联系的统一整体，缺少其中任何一个环节，都会影响基本社会保险业务管理的正常进行。

        3.3 关键业务分析

        3.3.1 五保合一”

        在“五保合一”的框架下，设计仁寿县社会保障计算机网络系统。“五保合一”是社会保险信息化建设的发展趋势。医疗、养老、失业、工伤、生育这五个社保基本险种在处理模式有着共同的功能，都有参保受理、缴费核定、费用征集、基金会计核算与财务管理、费用支付、待遇与费用审核等环节，只是由于每个险种处理的对象不同而处理的功能不同，如医疗保险涉及到与定点医疗机构、定点药房的业务往来。在系统设计时要考虑五保的共性和个性，为业务的共性设计统一的模块，如基础数据的录入、基金的征集、子系统的安全管理等；对业务的个性则分别设计，根据各个险种的特点设计各自的客户端界面，而各个险种对数据库的操作、与外部系统的数据交换、对数据的分析和挖掘等行为，均由专门设计的应用服务器程序来分别设计相应的专用应用服务器模块。当这些专用应用服务器模块所对应的需求发生变化时，只需修改这些专用应用服务器模块，就适应新的变化。因此，系统的可扩展性很强，升级和维护也很方便。在系统整体设计时为五种保险建立一个统一的模式，给个人和单位设计统一的数据库，包含了五种保险的各种信息，参保单位和个人的基本信息可为五种保险共享。针对不同险种，设置不同的险种比例系数。每个参保人有一张社会保险IC卡，内装各个险种的信息，便于个人查询帐户和医疗费。本方案虽然主要是设计社会保障计算机网络系统，但要充分考虑以后其它险种的建设，尽可能将其它险种的设计考虑在内。

        “五保合一”的设计思想关系到系统以后的扩展性，减少以后的重复设计，使系统建设站在高的起点上。

        3.3.2 基础数据采集

        仁寿县社会保险信息管理系统需要处理上百家以上参保单位、约3万参保职工的基本资料，异动情况以及医疗费用的发生、审核、报销等海量数据，社保经办机构仅仅为输入这些资料就要耗用大量的人力和时间。

        在参保单位、参保职工的基本资料的数据采集问题上，我们认为，可以采用集中式管理、分布式采集的方式来处理。开发与仁寿县社会保险信息管理系统相配套的社会保险申报软件交由参保单位使用，由参保单位录入参保人员基本资料，单位异动情况、参保人员异动情况，生成申报数据文件。以磁盘、网络等传输方式按月报送社保经办机构，再由社保经办机构审核进入社保核心系统。这种处理模式大大减轻了社保经办机构的工作压力，可以将更多人力和时间用于审核、统计、分析、决策等更加重要的工作中去。

        3.3.3 规范操作，准金融体系

        在社保信息中心内部建立准金融体系的管理模式。我们认为，在社保信息中心内部流动的信息就代表着金钱。为保证管理的合理性和有效性，参考金融体系的管理模式，将社保中心的各个业务环节加以细化，每一环节再细化为一些子环节，每一个子环节只处理有限的信息，后一环节对前一环节进行监督和审核，这样保证资金不会在某一个子环节流失。例如保险费用征集环节，可分为参保单位申报缴费情况，申报情况核定，制定征集计划，征集费用等子环节，这几个子环节每一个子环节都以前一个子环节为基础，但每一个子环节只处理各自的信息，不能去修改其它子环节的信息。规范各环节的操作，分清各环节的责任，确定各环节的信息处理范围，划定各自的权限，便于对各环节的监督，保证系统信息的畅通和安全。

        3.3.4 参数化、多模式和组件化设计

        仁寿县社会保障计算机网络系统考虑了政策、地域、时间等因素对社会保险参数的影响，通过建立社会保险参数的数据字典，进行参数化设计，用户可通过改变参数来适应社会保险政策的变化，使系统的灵活性更强。

        仁寿县社会保险信息管理系统是一套完整的管理软件，它可根据用户的需要

        选择使用所需的功能。将操作人员分成不同的角色或功能组，对各个角色或功能组根据需要由系统管理员赋予不同的权限，使系统的功能更具灵活性。用户可改变系统运行模式，系统的灵活性和安全性得以提高。采用三层结构设计应用程序，其中业务是中间层，它由许多相对独立的业务功能组件组成，可根据使用单位的要求和业务发展的需要，改变业务功能模块，提高了整个系统的开放性和可扩展性以及可维护性。

        3.3.5 与外部系统的数据交换

        社保经办机构必须拥有和银行、税务、定点医疗机构、定点药房等外部系统的数据交换接口，和原有系统的数据资源的数据交换接口。为此需要分别专门设计与各个外部系统的接口模块，保证能可靠、安全地进行信息交换，也便于功能的更改和升级。

        3.3.6 安全性问题

        由于社会保障计算机网络系统牵涉的保险资金数额巨大，牵涉的面很广，必须在系统的安全使用方面仔细设计，以确保万无一失。对每一个参保个人都使用的IC卡进行逻辑加密，并且要和系统的数据库联合加密，防止在系统外对IC卡的读写操作，对内部操作人员和参保个人的操作权限进行严格限制，不同部门、不同业务处理阶段的操作权限是不同的。除了利用网络操作系统和数据库的安全权限的管理功能，在应用软件中要特别设计，对用户的权限、使用功能加以限制，防止不正常的用户越权操作行为的出现，保证系统运行的安全和稳定。对系统操作人员的操作行为都要进行监控，并做好运行日志，以便随时查看，在系统出现问题时能够及时采取有效的补救措施。另外，在与其他系统进行数据交换时，必须对数据用加密算法加密后方能传输，保证数据在传输过程中的安全性。

        3.3.7 功能的全面性和操作的友好性相结合

        前面已讲过本方案在做系统设计时，要以“五保合一”为出发点，在社保的各个环节全面考虑，尽量涵盖业务处理过程中遇到的一般情况和特殊情况，并将所能考虑到的细节都进行设计。另一方面，考虑到将来此套管理信息系统的操作人员的文化水平层次和操作能力，在功能全面的基础上，为了最大程度方便操作

        人员的使用，系统采用当今最先进的计算机设计技术来提高界面的友好性和人性化，如对用户输入的数据进行有效性、完整性检查，用字段屏蔽规定数据的输入形式；为减少用户的操作，可对控件排列位置顺序、回车键跳转、快捷键、在线帮助、下拉列表、选项按钮、复选框、树结构等来方便用户的操作；在将数据存入数据库时，只有正确有效的数据才能提交给数据库；对用户错误的操作，系统能给出明确的错误提示，以便引导用户进行修改；为适应用户输入数据的工作习惯，使用户在一屏内输入尽可能多的数据，可采用页技术（Page），不同的页里显示各自内容，页之间转换很方便，然后一次性提交给数据库，减少用户重复性的输入和提交。总之，界面的设计达到使用户不需太多的培训，就可很快熟悉系统的操作，进行正常的业务处理。另外，软件的视觉效果要好，布局合理、颜色搭配协调，使用户感觉舒适、不易疲劳。

        3.3.8 强调可扩展性，从保护投资的角度考虑设计系统方案

        本系统采用开放式模式来从事系统的设计，能保障用户投资的硬件、软件和应用系统，延长其可用期限，并保证面向未来的兼容性能。在硬件方面，网络采用星形拓扑结构，支持传统的共享式以太网、交换式以太网及快速以太网，既能满足目前系统的高性能要求，又能向未来先进技术平滑过渡，从而保证了用户的投资利益。在软件方面，对原有正在使用系统的数据库，设计专门的模块将原有数据转移到新系统中，保护原有数据，减小了信息资源的浪费，也减少大量重复数据的输入；采用当前最先进的中间件软件技术，在三层（或N层，这部分的技术核心在后面章节会作详细的说明）的中间层放入对主要业务处理、对社保经办机构与银行、税务、定点医疗机构、定点药房等外部系统的信息交换的专门模块，这样，对于不同地区的有差异的处理，对于系统主要功能的改进，只需修改中间层的功能模块，不需或很少改动应用程序的客户端程序，保护原有的软件系统，又能进一步提高系统的功能。

        第4章应用软件解决方案介绍

        4.1 系统建设的总体目标

        仁寿县社会保障计算机网络系统按仁寿县社会保险业务划分，包括养老、失业、医疗、工伤、生育五个子系统，各子系统均既可单独运行，也可任意组合在

        一起运行。社会保障计算机网络系统的主要数据来源包括参保单位、银行、税务、定点医疗机构、定点零售药店等信息系统，社会保障计算机网络系统还制定了与这些外部系统的数据接口，以便于进行数据交换。

        根据社会保险保险管理信息系统的业务内容和使用对象的不同，托普社会保障计算机网络系统的功能可划分为业务管理系统和综合查询统计系统两个部分。

        ——业务管理系统主要实现仁寿县社会保险管理业务的基本要求。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和费用事务处理层。其中征缴事务处理层以费用征集为主线，主要包括社会保险业务的登记、申报、变更、缴费核定、费用征集等基本环节的计算机化；内部事务处理层主要包括个人帐户管理、基金会计核算及财务管理等基本环节的计算机化；费用事务处理层以基金支付为主线，主要包括各险种的待遇审核、待遇支付和费用结算等基本业务环节，以及与参保单位、银行、税务、定点医疗机构、定点零售药店等相关系统之间的信息交换的计算机化。

        ——综合查询统计系统。包括对业务数据进行统计、整理、分析和发布的统计信息系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。综合查询统计系统的使用对象包括领导人员、系统管理人员、业务操作人员等。

        4.2建设特点

        全面遵守国家和省就社会保险信息化建设的信息标准和信息结构要求，充分保证与市社保网络信息共享和信息交换，降低了投资风险；

        可拆可合的“五保合一”功能，使系统的应用范围更广；

        采用组件化设计，更容易适应多种业务处理模式和流程；

        直观明了的用户界面，非常适合业务操作人员和系统管理人员；

        综合查询和统计功能，可使领导人员对基金的运行情况了如指掌，对基金的各种风险提早预警；

        各种安全保密机制、多种数据备份策略、操作留痕技术可以充分保护系统中最珍贵的资源——数据；

        采用多层应用程序框架，更利于升级与扩充。

        4.3应用软件设计原则

        仁寿县社会保险信息管理系统覆盖社会保险业务的各个方面，横向需联系众多行业的业务网络，纵向需沟通上下级系统，既要管理内部数据，又要开发利用外部信息资源，系统建设涉及了硬件选型、网络工程、软件开发等技术问题，是一个需要统筹安排和统一规划才能得以顺利建设的大型管理信息系统。充分考虑信息资源的综合利用和管理，大力发挥其整体效益是本方案设计的基本着眼点。在应用软件设计上严格遵循以下原则：

        4.3.1 可扩展性原则

        采用开放式模式来从事系统的设计，采用当前最先进的中间件软件技术，采用标准和通用的网络设备及协议，采用开放式的数据库平台，采用兼容性强的电子邮件系统，确保随着单位的成长，已有资源的有效性，保障用户投资的硬件、软件和应用系统，延长其可用期限，并保证面向未来的兼容性能。

        4.3.2 安全性原则

        充分考虑应用层的安全性，做好信息资源的访问控制。

        4.3.3 可靠性原则

        设计应充分考虑发生异常时的数据备份和事务回滚机制及运行环境的备份方案。

        4.3.4 灵活性原则

        软件设计时应充分考虑整个应用的灵活性要求，通过合理的模块划分和采用模块化软件设计，实现系统软件在业务变更或软件技术发展时的灵活性适应能力。

        4.3.5 准确性原则

        数据库系统的构件应具有完备的数据完整性校验。

        第5章系统功能设计

        社会保障计算机网络系统由十一个子系统组成，分别为公共业务子系统、基本养老保险待遇子系统、基本医疗保险待遇子系统、失业保险待遇子系统、工伤保险待遇子系统、生育保险待遇子系统、综合查询统计子系统、系统管理子系统、外部接口子系统、定点医疗机构前置审核软件和定点零售药店前置审核软件。5.1 公共业务管理子系统

        公共业务管理子系统主要完成五个险种中共同需要管理和调控的业务部分,包括参保对象管理、社会保险基金征集、个人帐户管理、社会保险卡管理等

        5.1.1 参保单位管理

        受理单位参保及变动业务，根据单位变动的内容，对参保单位的基本信息进行维护，对参保单位的缴费信息重新进行核定。

        单位登记

        办理单位新参保业务，录入单位基本信息、单位参保信息、单位所属分支机构信息，产生单位变更信息、参保信息和封锁信息。

        单位合并

        完成一个参保单位被合并到另一个参保单位的业务处理（前提条件是被合并的单位和接收单位都已重新计算欠款，如果合并到一个新单位，新单位应已参保）。

        单位分立

        完成一个参保单位分出部分人员进入一个新参保单位，同时进行人员及债务分立的业务处理（前提条件是被分立的单位已重新计算欠款，分立后的单位都已参保，且参保险种与分立前的单位相同）。

        单位注销

        对因成建制转出、破产等原因造成终止参保的单位对其进行销户及相关处理。

        单位成建制转移

        完成单位成建制转出的业务处理（要求单位已重新计算欠款，只转出在职人员，享受定期待遇的人员转为社会化管理）。

        5.1.2 参保人员变更

        受理人员参保及变动业务，对参保人员基本信息进行维护。同时，根据参保人员变更信息，对基金和账户进行处理。

        新参保

        单位参保以后，其职工应该作相应险种的新增处理，登记职工基本信息，建立社会保险个人账户以及设置参保信息、生成变更信息、进行缴费基数核定等处理。

        停保

        职工因各种原因与其所在单位脱离关系时，应到该单位所在社保机构办理停保，进行欠款检查，设置参保信息，产生变更信息等处理。听保期间，个人账户由社保机构管理，帐户储存额继续计息。

        续保

        停保职工在满足重新参保的要求的前提下，在原单位恢复参保或到新单位重新参加工作时做此处理。

        退保

        当在职人员死亡或出国定居的变更时，对其进行退保处理。计算应返还给职工本人或其指定继承人的账户金额，打印个人账户一次性支付表，封存该职工的相关信息。

        统筹范围内转出

        在职人员在本地社保机构所管辖范围内转移，在原单位做转出处理。

        统筹范围内转入

        在职人员从本地社保机构所管辖的其他单位转入时做此处理。

        转出统筹范围外

        在职人员转移到非本地社保机构所管辖的单位，计算个人账户转出金额，封存该职工的相关信息。

        统筹范围外转入

        在职人员从非本地社保机构所管辖的单位转入时做此处理。处理类似新参保，同时进行基金和账户的转移。

        在职转退休

        当在职人员达到法定退休年龄并满足国家规定的退休条件时，对其进行正常退休处理，同时从退休之日起按照退休人员标准享受待遇。

        批量预停保

        在实际处理中，可能会遇到批量申报要进行各种变更处理但未来得及处理的职工数据，此时，以批量形式为其暂时办理停保。

        参保人员基本信息维护

        参保人员基本信息发生改变或修正错误时，修改参保人员基本信息。最后生成个人变更信息。

        补缴处理

        对职工指定费款所属期中的欠款金额进行核定，并生成补退信息。

        补收处理

        根据输入的补收起始时间和补收结束时间，计算这期间应缴纳而未进行过核定（未计入单位应收）的保险金（可选择是否计算利息机是否参与单位结算）。

        退收处理

        对于转出统筹范围外、停保、退保、统筹范围内转出、和在职转退休处理，当其办理日期晚于变更日期，则要将这期间已经参与单位核定的应收保险费金额从单位应收帐中退还给单位，并将已实收并划入帐户中的金额从个人账户中扣除。

        欠款核销

        在进行在职职工变更处理时，如果对欠款无法进行补缴或允许不做补缴时应该对欠款进行核销处理。

        暂存基金转入

        在进行统筹范围外转入处理之前，需要先从转出的社保机构划入一笔基金以供转入职工基金转入时进行冲减。

        保险基金转入

        职工在进行统筹范围外转入时要进行相应的保险基金转入。

        缴费基数核定

        职工建立帐户前、重新参加工作时、更换单位时以及增减工资时，应该进行缴费基数核定，生成缴费基数信息。

        个人缴费基数变更申报

        在职职工在已有缴费基数段内发生了工资变动，进行缴费基数变更申报。5.1.3 缴费核定

        受理参保单位的缴费申报，对缴费单位的职工工资总额、参保人员的缴费基数以及缴费单位的应缴金额进行核定。

        缴费申报信息核准

        根据单位编号和校核期号，把单位申报的缴费信息和系统的单位应缴信息进行核准，把个人代扣代缴明细和个人应缴明细进行核准，返回是否一致，把结果写入“单位缴费申报信息”中的申报标志（已核准）。

        变更申报缴费基数修定

        单位应收核定

        根据在职人员当前各项参保信息和本期补收（退收）信息核定本期应收养老保险费金额，生成该期的欠缴信息，然后检查前期的各险种欠缴信息，对符合条件的单位执行封锁处理，缓缴到期处理，计算利息和滞纳金。

        缴费比例变更引起的补退处理

        若单位缴费比例变更未及时办理，计算单位职工在延迟期内得补收退收金额，记入“个人补退信息”和“个人应缴实缴明细”中。

        缴费基数变更补退核定

        由于缴费基数变更而产生应缴与实缴不符，计算单位职工在延迟期内的补收退收金额，记入“个人补退信息”和“个人应缴实缴明细”中。

        职工平均工资变更补退处理

        根据公布的职工平均工资，判断在职职工目前的缴费基数是否在保底封顶范围外，并对这些职工计算其差额补退值放入个人补退表中，生成个人应缴明细。

        缴费比例信息维护

        对《社会保险缴费比例信息》进行维护，包括变更某比例类别的各个比例值，为单个企业的比例类别变更分配新的比例类别，并确保该单位在变更历史中比例类别的一致。

        加收保险费

        根据征缴条例，对未申报缴费的单位，以一定比例加收其保险费。

        补申报结算

        对于补申报缴费的单位，结算该单位以往加收的保险费。

        5.1.4 基金征集

        生成应收台帐

        根据参保单位的当前状况和缴费政策，生成单位月缴费明细，按照人员状态的不同，分别生成养老保险费、医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费，对于停产整顿、破产企业、托管企业等不再生成月缴费明细。

        应收台帐补退

        由于参保受理或银行等环节造成的多收和少收的保险费补退处理。

        利息和滞纳金

        未按期时受到帐的保险费加收利息和滞纳金，划入统筹基金。

        单位零星缴款

        提供银行退票、单位无法按月实足缴纳保险费、分批分次缴纳保险费等原因的保险费缴纳途径。

        征收数据准备

        根据生成的单位应收台帐，按照要求准备一期或多期财务征收数据，以便财务给银行报盘或打单，同时自动清理已经失效的财务准备数据。

        财务数据调整

        已经准备了的财务数据，可以根据单位要求从银行托收改为现金支票征收，财务数据调整无法调整征收数据，但是可以调整和撤销多月合并征收，并可以调整本次的收款方式。

        税务征收

        根据单位欠缴明细生成税务征收信息，向财务提供征收清单、汇总信息。

        银行托收

        根据单位欠缴明细生成银行托收信息，向财务提供托收清单、汇总信息。

        现金支票征收

        提供收款方式为现金支票的财务征收数据的收款，一般单位只会选择一种收款方式，但是系统提供对某次征收变更收款方式的选择，并打印缴费单。

        单位缴费实收处理（含帐户分配）

        根据财务部门提供的单位缴费到帐信息，参照相应的单位欠缴信息及征集通

        知信息，将到帐金额分配到相应险种、帐期的各类基金中。从而记录参保人员个人账户及实缴信息，产生单位实缴信息和基金配置信息，冲减单位欠缴信息，并生成相应的财务接口信息。对于医疗保险，若单位满足解封条件，则进行解封处理。

        个人缴费实收处理（含帐户分配）

        根据财务提供的个人缴费到帐信息，将个人缴纳保险费划入个人账户，形成个人实缴明细，生成单位实缴信息，冲减单位欠缴信息。同时生成基金配置信息及财务接口信息。

        缓缴处理

        对单位的缓缴信息及单位欠缴信息计划信息进行处理

        单位欠缴核定

        对指定单位的一期或多期欠款信息进行核定，生成单位缴费单据信息，并打印单位缴费单据。

        单位欠款核销

        核销单位欠款信息及本单位所有个人欠缴信息。

        缴费预测

        预测单位或个人在指定时间内应缴纳多少保险费。

        历年单位欠缴

        针对本系统运行前单位欠缴的情况转换和保存，并可以通过新系统的正常征收渠道进行财务征收核实收分配。

        应收台帐查询

        查询每期单位应收台帐，包括不同人员状态人数和单位应缴保险费、个人应缴保险费等，已基本期帐对应的人员明细。

        台帐实收情况

        财务应收数据的时候反馈查询，反映实收到帐情况和未收妥原因（余额不足、帐号错误等）。查询单位历年、每期、总帐应收实收情况，反映征缴率。

        5.1.5 个人帐户管理

        为参保人建立个人帐户，进行综合管理，

        个人帐户初始化

        为每个参保职工建立个人帐户，并注入初始资金。

        个人帐户变更

        参保职工个人信息变动引起的个人帐户变动；

        个人帐户记息

        年末对个人帐户记息并结转到下一年度。

        个人帐户的划拨、支付。

        5.1.6 社会保险IC卡管理

        社会保险IC卡制作

        提供根据新参保人档案数据和个人帐户数据制作IC卡的功能。

        社会保险IC卡挂失

        参保人IC卡丢失后挂失IC卡，制止IC卡的继续使用。

        社会保险IC卡恢复

        参保人挂失IC卡后，重新找到IC卡后恢复该IC卡的使用。

        社会保险IC补办

        参保人注销旧IC卡后，补办新的IC卡。

        社会保险IC卡注销

        参保人丢失IC卡后，注销IC卡，不再使用。

        社会保险IC卡黑名单管理

        5.2 基本养老保险待遇子系统

        负责基本养老保险待遇政策的参数化管理、养老保险待遇的审核与发放。

        5.2.1 离退休人员管理

        受理离退休人员管理业务，根据离退休人员变动的内容进行待遇调整，对离退休人员基本信息进行维护。

        原离退休人员新增

        对本地社保机构无缴费信息的人员办理离退休业务，直接录入离退休基本信息、离退休待遇信息，如有补发，产生补发信息。

        在职人员办理离退休业务

        根据参保人员基本信息、参保人员历年缴费信息生成参保人员离退休信息、离退休人员帐户信息、离退休人员待遇信息。

        离退休待遇停发

        通过对停发信息的合法判断，办理离退休人员的停止发放待遇的业务。

        离退休待遇续发

        通过对补发信息的合法判断，办理离退休人员的续发待遇的业务。

        离退休人员死亡处理

        生成一次性待遇信息、离退休变更信息，修改离退休基本信息、离退休待遇信息、人员基本信息、人员参保信息，如有补退，将生成补退信息。

        离退休待遇复核

        将修改离退休人员基本信息，生成离退休人员变更信息，在发生补退时生成离退休人员补退信息；如该人员参加了医疗保险，将核定其医疗缴费划拨比例，并对该人员进行医疗解封。

        离退休人员待遇调整

        对已经离退休人员的人员待遇进行调整处理。

        离退休人员待遇临时调整

        对离退休人员待遇进行临时调整。

        养老金打折

        对离退休人员养老金进行打折，可查询离退休人员养老金打折信息。

        养老金还原

        对离退休人员养老金打折进行还原处理。

        5.2.2 遗属管理

        受理遗属管理业务，根据遗属人员变动的内容进行待遇调整，对遗属人员基本信息进行维护。

        遗属新增处理

        建立遗属人员的个人基本信息、待遇信息。

        遗属待遇停发

        此模块录入停发遗属待遇变更信息，如果停发待遇开始时间早于办理日期，进行退发处理，打印“养老保险退发待遇通知单”。

        遗属待遇续发

        此模块录入续发遗属待遇变更信息，如果续发待遇开始早于办理日期，进行补发处理。打印“养老保险补发待遇通知单”。

        遗属待遇终止

        此模块录入终止遗属待遇变更信息，如果终止待遇开始时间早于办理日期，进行退发处理，打印“养老保险退发待遇通知单”。

        遗属待遇调整

        此模块按需要对个人、部分或全部遗属人员的待遇进行调整。

        5.2.3 养老保险待遇管理

        受理因人员变动或政策变动引起的养老保险待遇调整业务，对养老保险待遇的变动进行处理，对于待遇变动相关的养老保险金应付帐重新进行核定，对领取养老保险待遇的人员发出待遇领取信息，对已领取的养老保险金进行已付登记。

        一次性待遇发放

        处理离退休人员出国定居或不符合退休条件的人员退休进行的一次性帐户返还业务。

        离退休待遇调整

        根据离退休时间、离退休类别、离退休前职务级别等不同条件，调整离退休人员待遇，实现批量调整功能。

        特殊补发处理

        处理特殊补发业务，并打印“养老保险补发退发待遇通知单”。

        特殊退发处理

        处理特殊退发业务，并打印“养老保险补发退发待遇通知单”。

        应付核定

        根据离退休及遗属人员当前待遇享受状态及各项待遇信息、其他本期应享受待遇人员的待遇金额和本期布法（退发）信息核定本期应付养老金金额。

        养老保险待遇支付

        根据核定生成的单位应付帐，产生要向单位或个人发放保险待遇基金额的应付信息。

        5.2.4 养老保险享受人员的指纹身份识别

        在当前养老金发放业务环节过程中，最突出的一个问题是：养老金冒领。为防止这种冒领情况的发生，必须对养老金享受人员进行有效和严格的身份认证管理。因此，在养老金发放业务流程中运用了生物指纹识别技术。生物指纹识别技术可以从根本上杜绝这种情况的发生。托普集团的智能卡生物指纹识别器将指纹技术运用于智能卡中，为养老金发放管理提供完美的解决方案。

        养老保险享受人员只需一次注册有效指纹，然后每年一次通过指纹的身份鉴别就可以正常领用养老基金，从而有效的杜绝了养老基金的非正常流失。

        养老保险享受人员的指纹身份识别的流程大致如下：

        养老保险享受人员指纹库的建立

        养老保险享受人员指纹身份的审核

        5.3 基本医疗保险待遇子系统

        负责基本医疗保险待遇政策的参数化管理、医疗保险待遇的审核与支付、定点医疗机构/定点零售药店管理。

        5.3.1 基本信息管理

        定点医疗机构管理

        对定点医疗机构基本信息进行管理。

        定点零售药店管理

        对定点零售药店基本信息进行管理。

        医保政策参数设置

        包括待遇种类、起付标准、分段支付标准、个人帐户支付范围、统筹支付范围、最高支付限额等参数的设置。

        基本用药目录维护

        基本诊疗项目目录维护

        服务设施费费用标准维护

        单病种目录维护

        门诊特殊病种目录维护

        5.3.2 费用审核管理

        定点医疗机构住院费用审核

        根据参保人在医疗机构入院的诊断情况，审核是否需要住院，以及住院期间的费用是否允许统筹基金和个人帐户支付。

        定点医疗机构门诊费用审核

        审核参保人在定点医疗机构门诊就医购买药品和进行诊疗所发生的费用中由个人帐户支付的部分是否符合基本医疗保险政策要求。

        定点零售药店购药费用审核

        审核参保人在定点零售药店购买药品，其中由个人帐户支付费用的药品是否符合基本医疗保险用药范围。

        异地就诊费用审核

        医保中心审核异地就诊后发生的费用是否符合基本医疗保险范围，并对发生的费用按照政策支付。

        单次就诊费用审核

        par参保人在某些情况下在定点医疗机构就诊或定点零售药店购药，发生的费用未进入计算机系统，允许其在此之后到医保中心报销；医保中心根据费用发票和费用明细数据，审核是否符合基本医疗保险范围，并对发生的费用按照政策给予支付。单病种费用审核病人在住院期间，诊断为符合医保中心单病种支付范围的病种，其费用是固定的，医保中心无论参保人实际花费多少，只支付定额费用。

        门诊特殊病种费用审核

        提供对一些患有特殊慢性病的参保人，根据政策在门诊治疗期间，一个自然年度内可以依照政策由统筹基金支付部分费用的审核；

        工伤生育费用审核

        未参加工伤、生育保险但参加了基本医疗保险的参保人，发生的工伤、生育费用由医保基金支付，但需要单独列帐管理；

        5.3.3 基金核算管理

        定点医疗机构清算管理

        医保中心根据定点医疗机构上报的参保人就医费用明细数据，通过审核后得

        到的费用数据进行汇总，得到清算数据，并决定清算金额。

        定点零售药店清算管理

        医保中心根据定点零售药店上报的参保人购药费用明细数据，通过审核后得到的费用数据进行汇总，得到清算数据，并决定清算金额

        统筹基金核算

        医保中心根据定点医疗机构、定点零售药店上报的参保人就医、购药费用明细数据，通过审核后得到的费用数据进行汇总，得到其中由统筹基金支付的数据。

        个人帐户基金核算

        医保中心根据定点医疗机构、定点零售药店上报的参保人就医、购药费用明细数据，通过审核后得到的费用数据进行汇总，得到其中由个人帐户基金支付的数据

        单病种费用核算

        医保中心根据定点医疗机构上报的参保人住院费用明细数据，通过审核后得到的费用数据进行汇总，得到其中属于单病种住院由统筹基金支付费用数据门诊特殊病种费用核算

        医保中心根据定点医疗机构上报的参保人门诊费用明细数据，通过审核后得到的费用数据进行汇总，得到其中属于门诊特殊病种由统筹基金支付费用数据中断缴费基金费用核算ar

        医保中心根据定点医疗机构上报的参保人住院费用明细数据，统计其中由于参保人处于缴费中断期间统筹基金不予支付，而由参保人暂时自付部分的数据汇总，并以此为依据与用人单位核算。

        5.4 失业保险待遇子系统

        负责失业保险待遇政策的参数化管理、失业金的审核与发放。

        5.4.1 失业人员管理

        维护失业人员失业信息，并确定失业保险待遇的发放状态。

        失业人员新增

        失业人员待遇停发

        失业人员待遇续发

        5.4.2 失业保险待遇管理

        对失业人员享受失业保险待遇情况进行核定，向失业人员发出通知，并发放和登记。

        失业保险金核定

        失业保险金发放

        预付处理

        代发机构结算

        5.5 工伤保险待遇子系统

        负责工伤保险待遇政策的参数化管理、工伤保险待遇的审核与发放。

        5.5.1 工伤保险待遇管理

        工伤保险待遇审核

        工伤保险待遇调整

        供养亲属待遇审核

        供养亲属待遇调整

        工伤医疗待遇审核

        护理等级鉴定

        工伤保险待遇停发

        工伤保险待遇续发

        工伤保险待遇补发

        工伤保险待遇退发

        5.5.2 工伤保险待遇支付

        工伤保险待遇应付

        工伤保险待遇实付

        5.6 生育保险待遇子系统

        负责生育保险待遇政策的参数化管理、生育保险待遇的审核与发放。

        生育保险待遇审核

        生育保险待遇应付

        生育保险待遇实付

        5.7 综合查询统计子系统

        5.7.1 综合信息查询

        政策查询

        对参保单位和个人提供有关社会保险的政策、法规的查询。

        ar参保情况查询

        对参保单位和个人提供信息查询，职工可查询本人的基本信息、参保信息、个人帐户、缴费情况、支付金额、医疗费用清单，并可打印出个人的有关信息。个人也可用IC卡查询个人帐户信息。

        定点医疗机构和零售药房的信息查询

        参保人员可查询出定点医疗机构和零售药房的基本信息、收费标准及其它特色。

        待遇查询

        为参保人员提供保险待遇查询。

        病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用结算办法等制度的查询。

        各种报表的打印。

        等等……

        为了方便参保单位和个人查询，我们利用先进技术提供多种查询方式：

        电话查询

        医保经办机构为公众提供多条直拨电话线，参保单位的工作人员和职工用普通电话拨通医保经办机构直拨电话，按提示输入相关信息就可听到语音形式的查询结果。电话查询系统设计和开发的重点是提示信息要准确简练，录音要清晰流畅。

        触摸屏查询

        利用触摸屏的文字、图形、声音的多媒体效果向公众介绍各种医保信息。

        通过Internet信息查询

        在条件允许的情况下，为充分利用Internet的优势，从市级医保局计算机网

        络系统接入169或其他中国公众信息网，建立Internet站点，以Web方式向社会发布医疗保险的信息，公布医疗保险政策、法规，并与医保机构的数据库连接，使用户通过浏览器进入医保机构主页就可方便查询所有经许可的信息，并可打印和保存。

        5.7.2 决策辅助子系统

        通过对医保数据的统计和分析辅助各级领导作出科学的决策。决策辅助子系统包括决策数据采集、决策统计、决策分析和精算和监测预警四个子模块。

        决策数据采集

        采用数据挖掘技术，建立科学的数学模型。为了保证决策数学模型的实现，从社保经办机构的业务各部门，采集社保的原始数据以及其它国家部门发布的人口、职工规模、工资、物价、经济发展等信息。

        决策统计

        从社保业务数据和基金财务数据计算指定时间范围内的社保基金收缴总额、基金支出总额、基金积累总额等指标体系。

        决策分析和精算

        根据决策统计结果，通过科学的决策数学模型和数学分析方法计算未来业务参数（征缴费率、支付水平、未来期限内征缴总额等），估计制度的未来发展趋势。

        监测预警

        监测社会保险基金的使用情况，对可能出现的基金短缺提前作出报警，以便提前采取措施。

        5.8 系统管理子系统

        工作组（角色）管理

        增加新的工作组（角色），修改和删除已有的工作组（）角色，对已有工作组（角色）的操作权限设置。

        用户管理

        设置用户信息，专管员管辖单位设置。

        操作日志管理（操作留痕）

        查看操作员使用各个功能模块的日志情况，以及删除过期日志数据、打印日志。

        功能模块配置

        增加各个功能模块的基本信息，修改各个功能模块的基本信息，删除已有的功能模块。

        码表与参数维护

        各种码表（非内部码表）和参数的管理和维护。

        系统初始设置

        各种需要在系统第一次运行时初始化参数表的管理和维护。

        5.9 外部接口子系统

        5.9.1 参保单位接口(社会保险单位申报)

        该接口可实现参保单位和个人通过网络直接查询和申报有关社保业务数据。申报工作是社保业务的重要组成部分，虽然目前国内大部分的社保局已建立了自己的管理信息系统，但申报工作的电子化处理进程仍较慢，成为社保工作的一个重要的瓶颈主要表现在参保单位每月申报给社保局带来的工作繁重，工作量大，业务员输入错误数据等问题。本方案不仅解决这些问题而且提供了更广泛的服务范围更灵活的服务方式。方案流程是参加社会保险的单位通过Internet、Intranet或磁盘文件方式向社保局提供申报数据信息的工具软件。《托普社会保险申报系统》不仅提高社会保险申报工作的工作效率，并且保证系统数据的一致性和及时性，使其复杂的社会保险申报工作变得简单。用计算机系统代替繁杂的手工工作，避免人工失误。

        5.9.2 社保费地税征收接口

        在与社保费地税征收系统保持接口数据一致性的前提下，社会保险经办机构根据基金征集数据，按需要定期生成征收计划交换数据，提供给同级税务部门，利用社保经办机构提供的征收信息，税务部门进行征收并将征收信息反馈给社会保险经办机构。

        5.9.3 银行接口

        社会保险部门提供给银行的征收信息和由银行反馈给社会保险部门的信息，以及社会保险部门提供给银行的支付信息。

        定期生成委托银行支付医疗费用，提供给银行网络。

        5.9.4 邮局支付接口

        社会保险部门提供给邮局的支付信息(如养老金的邮寄发放)。

        5.9.5 社保数据交换接口

        实现各级社保机构的相关政策信息、业务信息的上传下载和数据共享。

        主要有基金预算执行情况；管理费收支情况；基金调剂情况；积累基金管理和运行情况；参保单位和个人情况；个人帐户管理情况；政策执行和预测分析情况等。

        根据需要按时或随机生成某一时期或某时点统计报表和财务报表，提供给上级机构和其他有权访问的部门。

        5.9.6 定点医疗机构（或定点零售药店）接口

        实现对医药消费的前台实时审核，并提供与社保经办机构数据的交换。

        定期从定点医疗机构和定点药店获取医疗费用和服务的情况，将未缴足社会保险费的可疑帐户和IC卡的黑名单传递给它们。

        5.9.7 养老金社会化发放系统

        根据养老保险管理的要求，每月生成离退休人员或遗属的养老金发放计划，在与养老金社会化发放系统保持接口数据一致性的前提下，向养老金社会化发放系统提供发放计划，委托养老金社会化发放系统通过银行、邮局或现金的方式进行养老金的发放工作。

        5.10 定点医疗机构前置审核软件

        5.10.1 门诊挂号

        挂号，产生挂号编号，人工抄在挂号单上。par

        5.10.2 门诊收费

        录入药品、诊疗，进行运算，收费，写卡。

        5.10.3 门诊退费

        按处方退。

        5.10.4 住院登记

        登记，产生住院号，人工抄在住院登记单上。给IC卡写住院标志，以免在门诊端消费。

        5.10.5 住院预缴金管理

        收取住院患者的预缴金（押金）。

        5.10.6 住院过方

        每天把患者所取的药品和所作诊疗录入系统。

        5.10.7 住院退药、退诊疗

        在出院前允许患者退药和诊疗。

        5.10.8 出院结帐

        收费，写卡。

        5.10.9 对帐管理

        门诊对帐和住院对帐。每日一条汇总记录。

        5.10.10 IC卡信息查询

        患者在医院端能查询自己的IC卡信息。

        5.10.11 码表管理

        药品字典管理：完成跟中心端药物目录的对应关系和本医院的定价

        诊疗字典管理：完成跟中心端诊疗目录的对应关系和本医院的定价

        床位设施管理：完成跟中心端设施目录的对应关系和本医院的定价

        其他码表管理：其他码表管理

        5.11 定点零售药店前置审核软件

        5.11.1 划价收费管理

        实现对定点药店要销售药品进行输入（划价）处理，包括增加、删除、修改等，同时也可以进行收费，发票打印，读卡写卡操作。

        5.11.2 退药退费管理

        实现对定点药店销售的药品的进行退药退费处理。

        5.11.3 发票补打

        实现对定点药店没有打的收据进行补打处理。

        5.11.4 药品查询

        实现对定点药店的药品进行任意条件的查询。

        5.11.5 销售统计查询

        实现对定点药店销售的药品按药品和药品种类进行统计查询。

        5.11.6 操作员收费统计

        实现对定点药店收费操作员对销售的药品进行收费统计。

        5.11.7 药品字典维护

        实现对定点药店的药品字典进行维护处理包括增加、删除、修改等。5.11.8 码表管理

        实现对定点药店的码表进行维护处理主要有：药品基本分类、药品类别、药品种类、药品剂型、药师字典、记费项目、药店优惠待遇、诊断表。包括增加、删除、修改等。

        第6章系统性能设计

        6.1 系统安全性设计

        6.1.1 操作安全性

        操作安全性由网络登录验证、数据库登录验证、应用系统使用验证三级组成。网络登录验证由操作系统完成，用于对具有网络资源访问权限用户的验证；数据库登录验证由数据库服务器完成，用于对具有数据库访问权限用户的验证；系统使用验证由应用系统完成，用于对具有应用系统使用权限用户的验证；应用系统将采用三种验证方式相结合的方式验证用户。

        6.1.2 采用日志

        运用日志，对进入系统的用户的操作进行记录，包括合法用户的操作和非法用户的尝试性登录；可以根据日志进行事后分析，从而找到事故的发生原因、责任者或非法用户。

        6.1.3 系统维修时的数据安全性

        当系统需要检修或维修时，有可能对系统进行调试，在调试时我们将采用切换到临时运行环境的方法，使系统在调试时与正式存储设备（数据库）隔离，维修结束正式使用时，再将系统与正式存储设备（数据库）相连接。这样就可以保证系统在维修时已有数据的安全。

        6.1.4 原始数据的安全性

        为了保证原始数据的原始性，原始数据一旦保存，便不能被更改；对错误数据只能采取增加一条记录来修正的方式处理，对修正数据应加标志以保证正确性，同时对于修正操作应做数据修正日志，记录修正人相关信息及修正原因等。

        6.2 系统可靠性设计

        6.2.1 数据一致性

        数据需在整个分布式数据库系统中保持一致，我们将采取以下几种措施来保证这些数据的一致性：

        利用关系数据库管理系统（RDBMS）的一致性检查与控制机制；

        关系数据库管理系统（RDBMS）具有一套严格的数据完整性和一致性的管理机制。

        采用版本控制技术，即对每一类需同步的数据设置其版本号，在用户登录系统或系统进行处理时（若要用到这些数据），则系统先判断其是不是最新版本，若不是最新版本，则对这些数据进行更新（以原始数据库的数据为基础），保证系统所用的数据为最新数据，同时也保证了各级数据的一致。

        6.2.2 传输正确性

        在社会保障计算机网络系统中，需要传输大量的数据，因此，保证数据传输的正确性就显得尤为重要，即使在网络通讯不可靠或出现异常时也能保证信息的传输。

        6.3 系统实用性设计

        6.3.1 可维护性

        本方案中选用当前流行的软件技术--多层结构体系作为应用软件系统开发的核心技术，充分考虑到“五保合一”的要求，使得开发的应用系统具有非常好的维护性和功能扩展能力。

        应用软件的安装，因采用多层结构体系只需安装应用软件系统和另外一个系统动态联接库（.DLL）；且全部打包到安装软件包中。

        6.3.2 可操作性

        本方案中选用Window98作为客户端的用户界面平台，系统管理和操作全部采用图形化交互式人机界面，具有数据处理操作简单、方便、快捷。

        对业务流程的处理，完全按照常规的业务处理习惯，充分考虑到业务人员的