现阶段电子病案在医疗纠纷的法医学鉴定中存在不少缺陷,电子病案是数据库的形式存储数据,具有分离性和易改性.即电子病案的内容和载体可以分离.其内容易更改、复制、甚至伪造,并做到不留痕迹,所以在保证病历的原始性和真实性及保证病案的隐私性等方面还受到法律的限制,当前的电子病案从法律规定的角度上看,还不完全具备法律效力。与之相比,传统的纸质病历是信息与载体不可分离的,一旦生成稍有改动都会留有蛛丝马迹。故我们在应用电子病历进行医疗纠纷的法医学鉴定应注意以下方面:1、提交鉴定的电子病历应先交由案件承办人组织双方质证确认真实性再提交给鉴定部门,鉴定部门不接受未经质证确认的电子病历。
2、严格审查电子病历手工签名。为加大电子病历的法律确认作用,病历中所有涉及医师和护士签名的地方,必须全部实行手工签名.凡需患者或家属签名的各种告知书或同意书也必须手工签名。凡未经患者或家属签名应确认的电子病历视为不真实,鉴定中不作为参考依据。3、审查电子病历的书写是否全面、准确、及时,对法医鉴定中分析医疗纠纷医院方的医疗行为是否存在过失起很大作用。无论是纸质病历还是电子病历都要求医务人员在患者到医院就诊.详细全面的记录诊治经过中的每一个细节。及时性就更加重要了,按照规定,各种病历资料必须在规定时间内完成.保持连续.特别是病情发生变化.如果没有及时将观察记录和处理结果录入电脑,很可能在发生医疗纠纷时病历被封存起来。尤其是急诊病人的电子病历成文更为特殊,医务人员更应该处理好诊治过程中的处理和及时记录。
总之.从我国当前的情况看.特别是整个社会的法制意识日趋完善的今天,不仅需要抓紧对电子病历的法律问题进行理论研究。确定电子病历的基本标准及法律地位。还要针对不同级别医院电子病历的具体实施。提出行之有效的电子病历管理办法。而鉴定部门更应该主动运用法医学和高科技信息技术,了解电子病历的特点,更好地维护好医患双方的合法权益,实事求是地做好医疗纠纷法医学鉴定工作。
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