病案是医疗过程中的医疗记录，是医疗、教学和医院科学研究的重要资料，也是相关案件的法律依据；其真实反映诊疗和诊疗常规的执行情况，及在疾病诊疗过程中的临床诊断、辅助检查、治疗措施、手术效果、抢救治疗的科学性、合理性。病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平[1]，病案质量是医疗质量监控的重要内容。随着医院的发展，医疗质量和医疗安全备受重视，医院及医务部门实时掌握全院住院患者，特别是对危重患者的检查、治疗及病历书写等情况，并实时反馈质控整改意见，及时抓好医疗质量，防范医疗纠份，提高医师的质量意识、安全意识和病历书写自觉性具有重要意义[2]。医院信息系统(HIS)和电子病历的全面应用，为医院紧抓医疗质量和医疗安全提供了新思路和新方法。

1.运行病历书写时效性监控

住院患者众多，每天都有入院和出院，医院对病历按时书写情况难以全面检查，一般实行抽查制。许多住院医师抱有侥幸心理，不按规定时间书写病历，而是利用值班、假日等时间突击写病历，个别医师甚至在患者出院后还未开始写病历，给医疗安全带来很大隐患；由于时间问隔较长，住院医师对患者具体情况记忆不清，病历书写套话多或前后不符，影响了病历的真实性。本院2007年推行电子病历系统后，向软件公司提出把医师每次操作的时间记载下来，医务处利用PowerBuilder9.0和SQL2003等知识和技术，基于HIS数据库设计出查询统计软件，对全院运行病历书写情况进行实时查询统计，以核查《病历书写基本规范》落时情况。由于该查询工具把所有病历书写中有关时间限制的规定都固化在软件中，如：抢救结束后6个时内据实补记抢救记录，患者入院后24小时内完成住院志，8小时内完成首次病程记录，患者入院48小时内完成上级医师首次查房记录，24小时内完成转入记录，一般患者3天内书写一次病程记录等，通过这个软件随时查询，全院所有未按规定时间及时书写病历的管床医师姓名及患者情况都显示出来，实现了对全院所有运行病历书写情况的筛查，医务处或质量控制部门据此对医师进行质控处罚，每月在医疗质控简报上公布，对病历书写的时效性实现了有效监管。促使医师按时书写病历，彻底杜绝了患者出院后还未写病历情况，也有效提高了出院病历及时回收率。

2.危重患者病历重点监控

随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。有效加强监管，控制和减少医疗纠份，提高医疗质量，各家医院都把危重患者监控列为工作重点。本院规定所有的医嘱均应及时录入电脑，患者好转后应及时停止告病重、告病危。并充分利用HIS信息资源，依据录入的医嘱为检索条件，设计出危重患者查询统计报表，随时把全院告病重、告病危的患者住院号、姓名、病区、床号、诊断等信息查询和打印出来，方便了医院对危重患者监管，再通过电子病历系统，对每个危重患者情况重点加强监管，详细了解其检查、用药、治疗情况，并将指导意见和建议通过网络及时反馈给病区，必要时医务部门到床边了解情况，对医务人员进行提醒，有效化解了医疗风险，提高了医院对危重患者监控力度，同时也节约了人力，提高了工作效率。

3运行病历质量网上监控

医院曾依靠病案终末质量检查把住病案质量关，但《病历书写基本规范》明确规定不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，这给事后修改带来困难，许多已经形成的病历无法进行大的修改。《医疗事故处理条例》也明确规定患者可以复印客观病历，患者只要提出要求，随时可以复印甚至封存病历，这就对医院提出了挑战，因此加强运行病历的质量监控已成为新时期病案质量监控的重点[3]。本院在完成运行病历时效性检查之后，又组织工作责任心强、具有扎实的临床专业技能的退休资深专家和质控管理人员一起，通过电脑网络对运行病历质量进行仔细审查。将病历的内涵质量作为督查重点，原则上对每位医师书写的病历都要督查，对个别医师进行重点跟踪，重点督导。督导住院医师对患者完善相关检查，优化诊疗方案，合理用药；督查住院医师在病历书写中存在的问题并提出改正意见；督导医师执行国家有关政策和医院各项规定，并将督导意见通过网络立即反馈给医师。由于是一对一的督导，既提高了住院医师的医疗水平，也宣讲了国家有关政策和医院有关规定。质控人员坐在电脑旁，不用亲临各个病区即可完成检查，非面对面地检查和督导避免了人情照顾，实现了人性化管理4J，提高了工作效率；同时促使医师自觉规范诊疗行为，提高医师认真书写病历的责任意识，通过网络督导，医院病历质量明显提高，医师对病案书写有关规定非常清楚，都能落实各项诊疗常规。

4.围手术期监控

通过医院HIS网络，医务部门每天对各病区当天手术患者的麻醉访视、术前谈话、手术讨论、术前小结和准备情况进行检查和督导，对预术患者的手术指征、各行规定检查及结果情况、手术报批、病历完成情况进行把关和督导，及早发现安全隐患，并落实整改，大大降低了手术风险，使2008年医院医疗纠纷同比下降34％。电子病历的运用，一方面方便了医师病历书写，另一方面，也为病历质量监控提供了方便。要充分利用HIS提供的资源，开发实用软件，革新管理手段，建立新的病历质量控制体系，加强运行病历的监管，加强运行病历的监管，对提高病历内涵质量，提高工作效率，防范医疗风险具有重要意义。

【参考文献】

[1]李景波，郭继卫，姬军生，等．我院病历全面的构想与实践[J]．中华杂志，2008，24(4)：217219．

[2]胡桂周，鲁鸿．病案质控是减少医疗纠纷的重要因素[J]．中国病案，2009，10(1)：1617．

[3]黄萍，陈俐，邹郢，等．病案环节中质量监控是提高内涵质量的关键[J]．中国病案，2009，10(1)：12一l4．

[4]姬军生，张勇，郭继卫，等．病历质量控制中应注意的几个问题[J]．中华医院管理杂志，2008，24(4)：220221．

[5]张勇，吴吴，姬军生，等．数字化背景下病历质量控制体系的构建[J]．中华医院管理杂志，2008，24(4)：222223．

(20090828收稿20100314修回)

(本文编辑李婷)